唐山宏园再生资源有限公司“3·17”一般高处坠落事故调查报告

丰润王官营唐山宏园再生资源有限公司

“3·17”一般高处坠落事故

调查报告

丰润区政府事故调查组

2023年6月5日

目 录

一、报告开篇及事故性质认定

二、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关人员概括

（二）合同签订情况

（三）事故发生单位安全管理情况

（四）尸体法医鉴定情况

（五）事故发生经过

（六）事故现场情况

（七）人员伤亡和直接经济损失

三、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及相应情况

（二）事故现场应急处置情况

（三）医疗救治和善后情况

（四）事故应急处置评估

四、事故原因分析

（一）直接原因分析

（二）其他可能因素排除

（三）间接原因分析

五、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

六、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）免于追究责任人员

（二）建议移送司法机关处理人员

（三）建议给予行政处罚人员

（四）对有关公职人员的处理建议

（五）其他处理建议

（六）对事故责任单位的行政处罚

七、事故主要教训

八、事故整改和防范措施

九、附件

（一）法医学尸体检验鉴定书（公冀唐润物证鉴尸检字[2023]5号）

（二）勘验笔录

（三）调查组成员名单及签名表

一、报告开篇及事故性质认定

2023年3月17日15时30分，丰润区王官营镇曹庄子村北，唐山宏园再生资源有限公司发生一起高处坠落事故，导致一人死亡，事故等级为一般事故，直接经济损失90万元。

接到报告后，丰润区党政主要领导高度重视，区委书记徐民批示：“速上报。请小波同志组织做好事故核查、妥处善后，并举一反三，进一步强化全区安全生产措施。请郑辉同志关注处置舆情。”区政府区长宋宇宁批示：“要全力做好事故的善后处置工作，同时查明原因，做好事故的责任认定工作并及时上报”。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经丰润区人民政府同意，2023年3月18日成立了由区应急管理局、区总工会、区公安局组成的“丰润王官营唐山宏园再生资源有限公司“3·17”一般高处坠落事故调查组”（以下简称事故调查组），对事故展开全面调查。同时，区纪委监委成立追责问责组，依规依纪依法对有关责任单位和责任人员开展调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定，查清了事故的发生和报告经过，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：

经调查认定，唐山宏园再生资源有限公司“3·17”高处坠落事故是一起因忽视安全，违章指挥，违章作业造成的一般生产安全责任事故。

二、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关人员概况

唐山宏园再生资源有限公司（以下简称宏园公司），注册资本壹仟万元整，成立于2017年09月28日，营业期限2017年09月28日至2037年09月27日，法定代表人胡媛媛。注册地为河北省唐山市丰润区王官营镇曹庄子村北，统一社会信用代码91130221MA094HKHKR，公司类型为有限责任公司（自然人独资）。公司经营范围为生产性废旧金属回收、破碎、销售；废旧生活用品回收、销售；冷拔丝加工等。

侯亚云，男，36岁，身份证号1302211987xxxx7915，住址为丰润区缇香郡小区，宏园公司实际投资人，投资建设宏园公司，与该公司法定代表人胡媛媛为夫妻关系，负责该公司所有生产经营活动，履行并承担该公司主要负责人安全生产职责。

苏福永，男，41岁，身份证号1302041982xxxx5116，户籍地住址为唐山市古冶区范各庄镇小赤口村，于2023年1月1日与宏园公司签订了厂房设备租赁合同，在宏园公司院内从事废旧金属回收、破碎、销售等生产经营活动，从业人员9名。

（二）合同签订情况

2023年1月1日，宏园公司与苏福永签订了《厂房设备租赁合同》，将该公司面积88666平方米场地内的建筑物、附属物、设施设备出租给苏福永使用，租期三年。未签订专门的安全管理协议。

（三）事故发生单位安全管理情况

事故发生地点为宏园公司成品库车间北侧大门处，该大门正对车间外部地磅，车辆进入车间后此门下落关闭，车辆在车间内部装载完成品货物后，大门提升至高处，车辆通过此门向北直接驶入地磅，车辆出入大门时，大门提升、关闭均需要人员在大门东侧操作安装在墙壁上的启动开关。车间内无安全操作规程，缺少必要的安全警示标志。宏园公司未设置专门的安全管理机构，未按规定严格落实企业安全生产主体责任，未制定全员安全生产责任制；未制定安全培训计划并对职工开展安全教育、培训工作；未建立健全安全生产规章制度和操作规程；未开展安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作。

（四）尸体法医鉴定情况

公安机关根据中华人民共和国公共安全行业标准《法医学尸体检验技术总则》（GA/T147-2019）、《法医学机械性窒息尸体检验规范》（GA/T150-2019）、《法医学中毒尸体检验规范》(GA/T167-2019）、《法医学机械性损伤尸体检验规范》（CA/T 168-2019)、《法医学猝死尸体检验规范》（GA/T170-2019）、《道路交通事故尸体检验》（GA/T268-2019）进行检验，3月23日，出具法医学尸体检验鉴定书，鉴定意见为头部受到较大钝性外力作用造成严重颅脑损伤死亡。

（五）事故发生经过

经调取现场视频录像并对现场人员调查询问，结合安全生产专家现场勘验证实，2023年3月17日，从中午开始宏园公司有运输车辆向外运输破碎料成品，15时20分，当运输车辆再次从成品车间北大门进入车间后，杨凤伟准备操作已经提升至门洞上方的大门落下时，发现大门不能正常下落，随后杨凤伟到原料车间入料口处通知生产厂长宋瑞国，请其去修理，宋瑞国来到大门处检查后，认为需要使用装载机托举人员到门洞高处维修。15时22分，在宋瑞国要求下，杨凤伟驾驶装载机进入车间，15时23分杨凤伟驾驶装载机使用铲斗托举宋瑞国到大门高处，查明发生故障情况后下落到地面。15时26分，宋瑞国取来一根撬棍再次登上装载机铲斗，由杨凤伟驾驶装载机托举宋瑞国先后在大门顶部东西两侧立柱旁进行处置。15时30分，宋瑞国在用撬棍撬动大门西侧卡在立柱上的卡套部位时，大门突然坠落，宋瑞国失去平衡由装载机铲斗内自5米高处坠落至地面。见状，杨凤伟立即下车上前大声呼叫宋瑞国，其无反应。在原料车间附近工作的工人王树方、田志强等人听到呼叫声后迅速赶到现场进行救助，并拨打“120”急救电话。15时54分，“120”急救车赶到现场将宋瑞国送到丰润区第二人民医院救治，当日宋瑞国经抢救无效死亡。

（六）事故现场情况

事故现场为宏园公司成品库北大门，经现场勘验该大门为自制大门，大门框架采用镀锌方管焊接，外铺设彩钢板，大门高5.2米，宽5.4米。大门顶部东西两侧均装有钢丝绳，钢丝绳通过定向滑轮连接到大门西侧彩钢房内三相异步电动机（型号：Y90L-2）上的绕绳装置，通过电机正反转带动大门升降（大门未按要求设置防止钢丝绳断裂保护装置）。东西两侧门框均装有DN80的钢管作为立柱。大门东西两侧均焊接有两个卡套,卡套套在立柱上（卡套在立柱外侧均有开口），大门升降时，卡套沿立柱上下移动，防止大门南北移动。因为大门东侧卡套开口尺寸小于立柱直径，当大门向西偏移时，东侧卡套开口处越来越接近立柱中心，卡套易卡在立柱上，导致大门无法正常升降。

图一  事故大门现场照片

图二  事故现场装载机照片

图三  事故大门卷扬机照片

图四 事故现场示意图

（七）人员伤亡和直接经济损失

死者宋瑞国，男，生产厂长，户籍地：承德市承德县甲山镇老户沟村三组70号，直接经济损失90万元。

三、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及相应情况

2023年3月17日15时30分事故发生，15时34分，杨凤伟打电话将事故情况向宏园公司承租经营人苏福永报告，随后宋瑞国被“120”急救车送到医院救治。17时49分，陪同宋瑞国前往医院的人员王树方拨打“110”报警称宋瑞国受伤，并请求帮助查询宋瑞国家属联系方式。18时29分，丰润区公安局向王树方反馈宋瑞国家属联系方式。19时30分，王官营派出所向王官营镇人大主席于亚军报告宏园公司有一人发生意外，现已送往医院抢救，具体事发时间、人员伤亡等情况不详。于亚军接到报告后，立即分别向王官营镇镇长张潇、镇党委书记李国勇报告。接到报告后，镇党委书记李国勇、镇长张潇立即安排镇应急办人员由城区集合赶赴现场进行核实，同时向企业实际投资人侯亚云询问了解情况，侯亚云表示对具体情况并不清楚。

王官营镇应急办人员赶赴现场途中一直通过电话联系宏园公司承租人苏福永，始终无人应答。20时20分左右，王官营镇应急办相关人员到达宏园公司，经对公司工人了解，确认有人员受伤被送往医院救治，但具体情况不清楚，且承租人苏福永已去往丰润区刑警大队配合调查。21时30分左右，苏福永返回宏园公司，王官营镇应急办人员立即向其了解具体情况，并在了解清楚基本情况后于21时50分左右向该镇党政主要领导李国勇、张潇汇报。该镇党委书记李国勇、镇长张潇研究决定立即起草书面报告，于22时23分向丰润区应急管理局报告事故情况。之后，于22时30分分别向丰润区委、区政府值班室书面报告。丰润区应急管理局接到王官营镇党委、政府关于事故情况报告后，分别于22时48分和22时50分向区政府、区委书面报告。丰润区委、区政府主要领导批示后，23时55分，丰润区应急管理局向唐山市应急管理局报告事故情况。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，现场人员立即组织施救，并及时拨打“120”急救电话，同时向苏福永、王建英等企业相关负责人员报告事故情况。苏福永、王建英等相关负责人员立即安排人员组织施救，并协助医务人员将宋瑞国送往医院救治。丰润区应急管理局在接到事故报告后，立即启动应急预案，局长孙伟同志带队赶赴事故现场，对事故发生情况进行初步核实，并采取现场处理措施，要求企业暂时停产停业，全面排查安全隐患，待隐患整改完毕，经验收合格后方可恢复生产。

（三）医疗救治和善后情况

宋瑞国被急救车送往唐山市丰润区第二人民医院抢救，经抢救无效，医务人员确认宋瑞国死亡。苏福永、侯亚云等人在王官营镇党委、政府的协调下积极做好家属安抚赔偿和社会稳定等工作，妥善处置善后，未造成其他影响社会稳定情况发生。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，宏园公司承租经营人苏福永指挥现场人员第一时间拨打“120”、“110”进行报警求助。公司实际投资人侯亚云在得到通知后要求立即赶到现场，并及时配合苏福永等人进行家属安抚等善后处置工作。“120”急救人员能够第一时间赶往现场，及时进行现场救护并及时将伤者送往医院急救，事故救援应对及时。王官营镇派出所在接警后，及时出警并向属地镇党委、政府报告。王官营镇党委、政府主要领导在接到报告后，第一时间安排人员进行核实，经核实后立即向区委区政府及相关部门报告，并及时协调善后处置工作。区应急管理局接到事故报告后，立即启动应急预案，相关领导同志迅速赶赴现场进行调查核实，并逐级上报事故，较好的做到事故信息通报以及舆情管控工作，较好的履行了部门职责。

四、事故原因分析

（一）直接原因分析

事故的直接原因是：宏园公司成品车间北侧滑升大门设计安装不符合《工业滑升门》（JG/T353-2012标准）^[]、《工业滑升门开门机》（JG/T325-2011标准）^[]等标准，生产厂长宋瑞国忽视安全，未佩戴安全防护用具，违章指挥并站立在装载机铲斗内到距离地面5米高处排除大门故障过程中，大门突然失控坠落，带动宋瑞国从铲斗内坠落至地面。

（二）其他可能因素排除

通过对事故现场勘查、询问和事故现场视频资料分析，排除人为故意破坏、突发灾害因素等影响。

（三）间接原因分析

1.宏园公司未建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度、安全生产操作规程，未构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，未健全风险防范化解机制。

2.承租人苏福永，未履行生产经营单位主要负责人安全生产职责，未按规定制定安全操作规程，未对职工进行安全生产教育和培训，对现场工作缺乏检查。 

3.丰润区商务和投资促进局对本辖区再生资源回收管理工作监督检查有缺失，管行业必须管安全的监管责任落实不到位。

4.丰润区王官营镇政府对本行政区域内生产经营单位安全生产监督检查不深入、不彻底，未及时发现并排除事故隐患，对部分安全生产违法行为未及时发现并查处。

五、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

唐山宏园再生资源有限公司

（1）安全生产管理职责履行不到位。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款^[]之规定，将生产经营场所、设备出租给苏福永个人进行生产经营，未签订专门的安全生产管理协议，租赁合同中对双方安全生产管理职责约定不明确。

（2）安全管理不到位。违反《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款^[]之规定，未建立健全安全生产责任制；未制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制并及时消除生产安全事故隐患。

六、对有关责任人员和责任单位的处理建议

根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规和党纪政务处分规定，对事故有关责任人员和责任单位提出如下处理意见：

（一）免于追究责任人员

宋瑞国，男，生产厂长，忽视安全，违章指挥，违反安全规程进行作业，对事故的发生负有主要责任,鉴于其在此次事故中已经死亡，建议不再追究其责任。

（二）建议移送司法机关处理的人员 （2人）

（1）杨凤伟，男，装载机司机，忽视安全，违反操作规程冒险作业，驾驶装载机使用铲斗托举宋瑞国进行高处作业，对事故发生负有直接责任。建议移送司法机关追究刑事责任。

（2）苏福永，男，宏园公司承租人，未认真履行主要负责人安全生产职责，对此次事故的发生负有主要责任。建议移送司法机关追究刑事责任。

（三）建议给予行政处罚人员（2人）

（1）苏福永，男，唐山宏园再生资源有限公司承租人，负责该公司全面工作。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条^[]之规定，未履行主要负责人安全生产工作职责。对此次事故的发生负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项^[]，建议由丰润区应急管理局给予其上一年年收入40%，即96988元整罚款的行政处罚。苏福永违反《中华人民共和国安全生产法》第八十三条第二款^[]之规定，未在一小时内向丰润区应急管理局上报事故，造成事故迟报，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款^[]之规定，建议由丰润区应急管理局给予其上一年年收入60%，即145482元整罚款的行政处罚。两项合并处242470元罚款。

（2）侯亚云，男，宏园公司实际投资人，负责该公司具体管理工作，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之规定，未认真履行主要负责人安全生产职责，未及时消除生产安全事故隐患，对此次事故的发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项^[]之规定，建议由丰润区应急管理局给予其上一年年收入40%，即7200元整罚款的行政处罚。

（二）对有关公职人员的处理建议（6人）

（1）张会来，男，中共党员，丰润区王官营镇政府应急办主任，负责本单位应急、安全生产、发改、工信、统计、乡道村道建设管理和交运安全工作等。未严格按照《河北省党政领导干部安全生产责任制实施细则》第九条第五项^[]的规定履行安全生产职责，日常安全生产监督检查工作不细致，未能及时发现宏园公司存在生产经营行为，建议给予诫勉谈话处理。

（2）于亚军，男，中共党员，中共丰润区王官营镇委员会委员，王官营镇人大主席。主持镇人大全面工作，负责财税、企业管理、安全生产、应急管理、环保、消防救灾等工作。分管应急办（发改办）、环保所、财政所。未严格按照《河北省党政领导干部安全生产责任制实施细则》第八条第三项^[]的规定履行安全生产职责，组织安全生产督查、暗查暗访等工作不到位，未能及时发现宏园公司存在生产经营行为，建议给予通报批评。

（3）李松山，男，中共党员，中共党员，丰润区商务和投资促进局产业发展科科长，负责构建中小微流通企业公共服务体系；推进再生资源回收和商贸企业节能减排等绿色流通工作等。未将再生资源回收领域企业管理纳入日常工作的重要内容，未严格落实管行业必须管安全的要求，及时指导督促再生资源回收领域企业加强安全管理，建议给予通报批评。

（4）李连勇，男，中共党员，丰润区商务和投资促进局副局长，负责构建中小微流通企业公共服务体系；推进再生资源回收和商贸企业节能减排等绿色流通工作等。分管产业发展科和电商办。未严格按照《河北省党政领导干部安全生产责任制实施细则》第十一条第二项^[]的规定，将安全生产管理工作作为再生资源回收领域管理的重要内容，未严格落实管行业必须管安全的要求，及时指导督促再生资源回收领域企业加强安全管理，建议给予通报批评。

（5）张潇，男，中共党员，丰润区王官营镇政府镇长，协助党委书记抓党委工作，主持政府全面工作。未严格按照《河北省党政领导干部安全生产责任制实施细则》第六条第九项、第十项^[]的规定落实属地监管责任，推动加强高素质专业化安全监管执法队伍建设工作存在不足，组织开展安全生产巡查、考核、督查、暗查暗访工作不到位，未能及时发现宏园公司存在生产经营行为，建议给予通报批评。

（6）李国勇，男，中共党员，中共丰润区王官营镇委员会书记，主持镇党委全面工作，未严格按照《河北省党政领导干部安全生产责任制实施细则》第五条第四项^[]的规定督促落实安全生产“一岗双责”制度，建议由相关部门给予通报批评。

（五）其他处理建议

王官营镇党委、政府未严格履行《中华人民共和国安全生产法》第九条第二款^[]所规定的职责，对本行政区域内生产经营单位安全生产状况监督检查不细致，对安全生产违法行为查处不及时，建议王官营镇党委、政府向区委、区政府作出深刻检查并报丰润区应急管理局备案。

丰润区商务和投资促进局未严格履行《河北省再生资源回收管理规定》第四条第一款^[]、《中华人民共和国安全生产法》第三条第三款^[]所规定的职责，未对本行政区域内生产经营单位安全生产状况进行监督检查、依法履行安全生产监督管理职责，建议丰润区商务和投资促进局向区委、区政府作出深刻检查并报丰润区应急管理局备案。

（六）对事故责任单位的行政处罚

唐山宏园再生资源有限公司安全管理不到位，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项^[]之规定，建议由丰润区应急管理局给予唐山宏园再生资源有限公司40万元整罚款的行政处罚。

七、事故主要教训

王官营镇党委、政府及丰润区商务和投资促进局要深刻汲取唐山宏园再生资源有限公司“3·17”一般高处坠落事故的沉痛教训，牢固树立安全发展理念，切实贯彻落实党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责的意见，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”红线，从维护人民生命财产安全的高度，充分认识加强废旧金属再生资源回收领域及其他行业领域安全生产工作的极端重要性，督促企业严格落实安全生产主体责任，切实抓好各项安全生产政策措施的落实，加强安全管理工作，全面提高安全管理水平。

八、事故整改和防范措施

（一）事故相关单位及责任人要深刻汲取此次事故的沉痛教训，牢固树立安全发展理念，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”红线，从维护人民生命财产安全的高度，充分认识加强企业安全生产工作的极端重要性。

（二）宏园公司要强力推动企业主体责任落实，建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度并构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，及时发现并消除生产安全事故隐患。必须加强生产经营场所、设备发包管理工作，要签订专门的安全生产管理协议，约定各自的安全生产管理职责，加强对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，及时发现安全问题并督促整改。要加强职工安全生产教育和培训工作，及时发现、制止、纠正违规违章作业行为。

（三）丰润区王官营镇党委、政府要严格加强对安全生产工作的领导，全面落实党政领导干部的安全生产责任，严格落实属地监管责任，加强执法队伍建设，不断加大对辖区内企业的安全生产监督检查力度，加大对非法违法企业的查处和打击力度，确保安全生产管理职责落实到位。 

（四）丰润区商务和投资促进局要举一反三，切实加大行政监管力度，按照“管行业必须管安全”的要求，严格落实行业安全监管职责、责任主体落实，要切实加强对废旧金属再生资源回收行业及其他主管行业领域生产经营单位的安全监管，严查真管，坚决遏制各类事故发生。

九、附件

（一）唐山市丰润区公安局物证出具的法医学尸体检验鉴定书

（二）勘验笔录

（三）调查组成员名单及签名