唐山丰润区海鑫钢铁有限公司“6·8” 起重伤害事故调查报告

唐山丰润区海鑫钢铁有限公司“6·8”

一般起重伤害事故调查报告

丰润区政府事故调查组

2025年1月20日

目　录

一、引言

二、事故性质认定

三、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关人员概括

（二）事故发生单位安全管理情况

（三）事故发生相关设备情况

（四）事故发生经过

（五）事故现场情况

（六）人员伤亡和直接经济损失

四、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报情况

（1）海鑫钢铁上报情况

（2）丰润镇政府上报情况

（3）丰润区应急管理局上报情况

（二）事故现场应急处置情况

（三）医疗救治和善后情况

（四）事故应急处置评估

五、事故原因分析

（一）直接原因分析

（二）其他可能因素排除

（三）间接原因分析

六、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

（二）地方党委、政府

（三）有关监管部门

七、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）免于追究责任人员

（二）建议给予行政处罚人员

（三）建议给予企业内部处理人员

（四）其他处理建议

（五）对事故责任单位的行政处罚

七、事故主要教训

八、事故整改和防范措施

一、引言

2024年6月8日2时17分，丰润区丰润镇小屯村，唐山丰润区海鑫钢铁有限公司发生一起起重伤害事故，导致1人死亡，事故等级为一般事故，直接经济损失128万元。

接到报告后，丰润区党政主要领导高度重视，分别作出批示。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经丰润区人民政府同意，2025年1月6日成立了由区应急管理局、区市场监管局、区公安局、区总工会组成的“唐山丰润区海鑫钢铁有限公司有限公司“6·8”起重伤害事故调查组”（以下简称事故调查组）。同时，区纪委监委成立追责问责组，依规依纪依法对有关责任单位和责任人员开展调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定，查清了事故的发生和报告经过，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。

二、事故性质认定

经调查认定，唐山丰润区海鑫钢铁有限公司有限公司“6·8”起重伤害事故是一起在使用起重机械吊运作业过程中，因现场人员违章作业、索具脱落造成的一起特种设备相关事故，属于一般生产安全事故。

三、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关人员概况

唐山丰润区海鑫钢铁有限公司（以下简称海鑫钢铁公司）。

乔某，男，66岁，身份证号130221XXXXXXXXXXXX，住址为唐山市丰润区丰润镇高各庄村，海鑫钢铁公司法定代表人，经理。

（二）事故发生单位安全管理情况

海鑫钢铁公司建立了全员安全生产责任制；安全生产规章制度和操作规程健全；按照规定对职工进行安全教育；落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；制定了生产安全事故应急救援预案并组织演练；未设置专门的安全管理机构，配备专职安全员1名；未按照规定设置专门的特种设备安全总监和安全员；事故发生后聘用第三方服务机构开展安全检查，隐患排查，教育培训。

（三）事故发生相关设备情况

设备名称：桥式起重机（电动单梁起重机），制造单位：玉田县恒达起重设备制造有限公司，型号规格：LD10t-17mA3，产品编号：20203120，操作方式：手持遥控器（地面操作），使用地点：海鑫钢铁公司生产车间1号，额定起重量为10t，跨度为17m，起升高度为9m，起升速度为7m/min。

该起重机的最近一次检验报告时间为2022年7月25日，报告编号：冀特QZDJ15202218847，检验结论为合格，下次定期检验日期：2024年7月，检验单位：河北省特种设备监督检验研究院。

（四）事故发生经过

经对现场人员调查询问，结合现场勘验证实，2024年6月7日17时，海鑫钢铁公司组织开始夜班生产，至次日凌晨（6月8日）1时左右，生产车间开坯轧机排风架内上下排列的三根轧辊中的最下方一根轧辊突然发生断裂（轧辊为东西方向断开两段，东侧半段较长，西侧半段较短），于是公司决定立即停产，生产线工人提前下班回家，仅留下开坯调整工肖某、郭某对已经断裂的轧辊进行更换，值班电工于某，维修工张某予以配合。

更换断裂的轧辊需要将断辊由排风架中拆除，肖某、郭某二人负责拆辊，于某、张某二人回宿舍休息。肖某、郭某二人首先将东侧半段轧辊拆卸后操作天车将断辊挂在起重链条索具上由排风架内取出。6月8日2时左右，肖某、郭某二人开始对排风架内剩下的断辊进行吊取，由于断辊位置更靠近排风架内部，不方便作业，肖某便进入到排风架内将起重链条分别套在轧辊断口处和辊颈处，未对断辊的质量和质心进行确认，随即站在排风架内手持天车遥控器操作起吊，在起吊过程中断辊突然由西向东发生倾覆，将站立在排风架内操作天车的肖某挤压在轧辊和排风架之间。

（五）事故现场情况

经现场勘验：2024年6月8日，丰润区应急局、丰润区市场监管局接到报告后，立即赶赴现场，随后唐山市应急局、唐山市市场监管局和特种设备行业专家对事故现场进行了勘查，经过集体讨论，初步认定为起重伤害事故。

事故发生地点为海鑫钢铁公司院内，生产车间南侧的粗轧区域，开坯作业区，涉事的起重机为生产车间南1号天车，使用的吊具为起重链条，排风架内部长1.5米、宽0.8米。

（六）人员伤亡和直接经济损失

死者肖某，男，34岁，身份证号：130221XXXXXXXXXXXX，工种为开坯调整工，户籍地：唐山市丰润区丰润镇高各庄村，根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T 6721）核定，事故直接经济损失128万元。

四、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报情况

（1）海鑫钢铁公司上报情况：2024年6月8日2时17分事故发生，车间主任乔某组织救援并将肖某送往医院救治，6月8日2时54分医护人员宣布肖某经抢救无效死亡。车间主任乔某在完成家属安抚等善后处置工作后，于6月8日7时10分左右向海鑫钢铁公司法定代表人、经理乔某报告事故情况，乔某要求乔某立即向政府部门上报事故，乔某随即将事故情况向丰润镇政府值班室报告。 

（2）丰润镇政府上报情况：丰润镇政府接到海鑫钢铁公司上报事故情况后，于6月8日7时50分，向丰润区委、区政府、丰润区应急管理局先后电话报告。

（3）丰润区应急管理局上报情况：6月8日7时50分，丰润区应急管理局接到丰润镇政府上报事故情况后，于7时59分分别向丰润区委、区政府、唐山市应急管理局传真事故书面报告。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，现场人员郭某准备使用天车移开断辊进行救援，可是一人无法操作，便立即电话通知车间主任乔某，正在公司值班的乔某随即赶到现场组织救援，郭某跑到宿舍叫来于某、张某合力将肖某从排风架救出，于某立即电话通知公司机修班班长肖某（肖某亲哥），十几分钟后肖某赶到现场，众人将肖某抬到肖某车上，乔某和郭某等人将肖某送至丰润区人民医院抢救，6月8日2时54分，医护人员宣布肖某经抢救无效死亡。

（三）医疗救治和善后情况

肖某被送往唐山市丰润区人民医院抢救，经抢救无效，医务人员确认肖某死亡后。海鑫钢铁公司在丰润镇党委、政府的协调下积极做好家属安抚赔偿和社会稳定等工作，妥善处置善后，未造成严重社会影响。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，海鑫钢铁公司积极进行家属安抚、赔偿工作，家属情绪稳定，无负面舆情，无信访、维权等不稳定因素。

五、事故原因分析

经过事故调查组调查分析，造成事故的原因有：

（一）直接原因分析

事故的直接原因是：开坯调整工肖某忽视安全，违反安全规程，站在排风架内手持遥控器操作起重机利用起重链条吊运断裂的轧辊过程中，起重链条脱出，吊运的断辊发生倾覆，将肖某挤压在轧辊和排风架之间导致死亡。

（二）间接原因分析

事故的间接原因是：海鑫钢铁公司起重机作业安全管理制度及操作规程落实不到位；对职工进行安全教育培训落实不到位；作业现场的安全检查、安全隐患排查不到位，是导致事故发生的间接原因。

（三）其他可能因素排除

通过对事故现场勘查、询问和事故现场资料分析，排除人为故意破坏、突发灾害因素等影响。

六、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

海鑫钢铁公司未严格遵守特种设备安全责任制度，对特种设备作业人员安全教育和技能培训落实不到位。作业人员在操作起重机作业中未严格执行安全管理制度、安全技术规范、安全规程，造成事故发生，违反《中华人民共和国特种设备安全法》第八条第一款之规定。

（二）地方党委、政府

丰润镇党委、政府未设置专门的安全机构协助特种设备监管，安全发展办公室履行相关职责，存在监督检查不深入、不彻底的问题。

（三）有关监管部门

区市场监管局作为负有特种设备安全监督管理的部门，责任意识有待提高，安全监管力度有待加强。

七、对有关责任人员和责任单位的处理建议

根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规和党纪政务处分规定，对事故有关责任人员和责任单位提出如下处理意见：

（一）免于追究责任人员（1人）

肖某，男，开坯调整工，忽视安全，未意识到起重机吊装作业风险，违反《起重机械安全规程第一部分：总则》（GB6067.1-2010）第17.2.1条规定进行作业，对事故的发生负有直接责任,鉴于其在此次事故中已经死亡，建议不再追究其责任。

（二）建议给予行政处罚人员（1人）

乔某，男，海鑫钢铁公司法定代表人，经理，负责该公司全面工作，是事故发生单位的主要负责人，未依法履行职责对事故发生负有领导责任，依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第一项之规定，给予其处上一年（2023年度）年收入60000元百分之三十的罚款，建议由丰润区市场监督管理局给予18000元罚款的行政处罚。

（三）建议给予企业内部处理人员（3人）

1.郭某，男，海鑫钢铁公司开坯调整工，应对肖某的违章作业行为及时发现并制止，对事故发生负有责任。建议海鑫钢铁公司按照公司相关管理规定对其进行处理。

2.俞某，男，海鑫钢铁公司专职安全员，作为企业的安全管理人员，未做到有效的安全教育培训，对事故发生负有责任。建议海鑫钢铁公司按照公司相关管理规定对其进行处理。

3.乔某，男，海鑫钢铁公司生产车间主任，负责该公司生产工作，在负责车间的安全生产管理工作中，未有效做到防止安全事故的发生，实施安全检查，对事故发生负有责任。建议海鑫钢铁公司按照公司相关管理规定对其进行处理。

（四）其他处理建议

1.丰润镇政府特种设备安全监察工作目标任务不明确，未能充分发挥协助特种设备安全监督管理部门做好特种设备安全监察工作职能，建议丰润镇党委、政府向区委、区政府作出深刻检查并报丰润区应急管理局备案。

2.丰润区市场监督管理局依法履行管理职责不彻底，建议丰润区市场监督管理局向区委、区政府作出深刻检查并报丰润区应急管理局备案。

（五）对事故责任单位的行政处罚

海鑫钢铁公司未严格遵守特种设备安全责任制度，对特种设备作业人员安全教育和技能培训落实不到位，造成事故发生，依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条第一项之规定，建议由丰润区市场监督管理局给予十二万元罚款的行政处罚。

八、事故主要教训

丰润镇党委、政府在特种设备安全管理工作中存在不足，乡镇政府协助特种设备安全监督管理部门做好安全监察工作的职能作用有待提高。

区市场监管局依法履行管理职责不彻底，特种设备安全监管力度有待提高，对监管责任有待加强。

九、事故整改和防范措施

1.海鑫钢铁公司 一是要针对事故所反映和暴露出的问题立即整顿整改，对特种设备使用要遵守有关安全技术规范及相关标准，开展安全生产检查，检查合格后方可恢复生产。二是要对作业人员进行有效的安全教育培训，尤其是对特种设备作业人员进行专项培训，严格执行安全管理制度和安全操作规程，不合格人员一律不得从事作业。落实专人现场监护，确保安全。

2.丰润镇党委、政府 一是要深刻汲取事故教训，结合相关部门深入开展特种设备作业检查，压紧压实地方党委政府领导责任。二是确定机构或者人员，明确目标任务，加强与特种设备安全监督管理部门联系，协助做好辖区特种设备安全监察工作。三是采取有效措施加强企业的监管，堵塞监管漏洞，防范各类生产安全事故发生。

3.区市场监管局 一是要进一步强化责任意识，认真履行部门职责，加大监管监察力度，全力做好特种设备安全监管工作。二是要摸清监管企业底数，采取切实可行措施加强管理，不断提升辖区企业特种设备管理水平，提高操作人员安全意识和技能。三是深刻汲取事故教训，要举一反三，开展特种设备作业安全管理专项整治，督促企业严格落实安全生产主体责任，切实抓好特种设备安全管理制度落实，严厉打击各类特种设备违法违规行为，防范类似事故再次发生。

唐山丰润区海鑫钢铁有限公司“6·8”

起重伤害事故调查组（代章）

           2025年1月20日