唐山市龙达市政园林绿化工程有限公司 “9·18”一般坍塌事故调查报告

唐山市龙达市政园林绿化工程有限公司“9·18”一般坍塌事故

调查报告

丰润区政府事故调查组

2025年1月23日

目 录

一、报告开篇及事故性质认定

二、事故基本情况

（一）项目基本情况

（二）事故相关单位

（三）工程所涉其他单位情况

（四）合同签订情况

（五）事故发生单位安全管理情况

（六）事故发生经过

（七）事故现场情况

（八）人员伤亡和直接经济损失

三、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及相应情况

（二）事故现场应急处置情况

（三）医疗救治和善后情况

（四）事故应急处置评估

四、事故原因分析

（一）直接原因分析

（二）其他可能因素排除

（三）间接原因分析

五、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

（二）监理单位

六、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议给予行政处罚人员

（二）其他处理建议

（三）对事故责任单位的行政处罚

七、事故整改和防范措施

（一）吸取教训 严格落实企业主体责任

（二）加强培训 提高从业人员安全意识

（三）落实责任 强化建设工程安全监理

一、报告开篇及事故性质认定

2024年9月18日16时15分，唐山市龙达市政园林绿化工程有限公司在丰润区新客运站（未投入运营）东南侧进行唐山公交集团绿色公交综合提升项目唐山北站充电设施建设作业过程中，发生一起坍塌事故，导致一人死亡，一人受伤，事故等级为一般事故，直接经济损失94万元。

接到报告后，唐山市安全生产委员会办公室指定丰润区人民政府负责事故调查。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，丰润区人民政府于2024年10月18日成立了由区应急管理局、区公安局、区总工会、区交运局、区住建局组成的“唐山市龙达市政园林绿化工程有限公司“9·18”一般坍塌事故调查组”（以下简称事故调查组）。同时，区纪委监委成立追责问责组，依规依纪依法对有关责任单位和责任人员开展调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定，查清了事故的发生和报告经过，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：

经调查认定，唐山市龙达市政园林绿化工程有限公司“9·18”一般坍塌事故是一起因忽视安全，违章作业造成的一般生产安全责任事故。

二、事故基本情况

（一）项目基本情况

绿色公交综合提升项目被《唐山市2023年民生工程实施方案》列为主动推进的6项工程之一，于2023年8月30日取得《唐山市行政审批局关于唐山市绿色公交综合提升项目初步设计的批复》唐审投资审字〔2023〕81号，该项目总投资81442.78万元，资金来源为政府专项债券65000万元(占比80%)，地方财政资金16442.78万元(占比 20%)。项目规划路线起于公交风井枢纽站，沿南湖大道、唐丰路、唐丰快速路、丰润光华西道走行，至终点站唐山北站，在风井枢纽站、唐山北站长途站内设置充电设施。线路全长约33.5km，设站13座，均为地面路中岛式站台，车辆沿道路路中行驶，采用新能源(纯电和氢能)电车20部，车长为30米。市委市政府高度重视，多次对工程进度及工作开展情况进行调度、督查，依据《唐山市人民政府办公室关于印发唐山市2023年民生工程实施方案的通知》唐政办字〔2023〕14号、《中共唐山市委办公室唐山市人民政府办公室关于成立唐山市新能源体系建设指挥部的通知》唐办函〔2023〕12号、《唐山市人民政府办公室关于印发唐山市新能源汽车充电基础设施建设实施方案的通知》唐政办字〔2023〕109号、《唐山市发展和改革委员会关于印发唐山市充电基础设施建设发展规划（2023-2025年）的通知》唐发改能源〔2023〕289号等文件精神，简化审批程序。

事故发生地点位于丰润新客运站东侧，具体施工项目是绿色公交综合提升项目唐山北站充电设施，施工内容包括新建1台1000KVA箱式变压器，安装2台480KW充电机。箱式变压器外电源引自汽车站院内西侧环网柜，高压端线路从环网柜采用明挖方式直埋4*150mmMPP管，长度 267m。

（二）事故相关单位

1.唐山市公共交通集团有限公司（以下简称唐山公交集团）。

2.唐山市龙达市政园林绿化工程有限公司（以下简称龙达公司）。

3.唐山龙凯建筑劳务有限公司（以下简称龙凯公司）。

4.大连泛华建设咨询管理有限公司（以下简称泛华公司）。

（三）工程所涉其他单位情况

1.中铁第四勘察设计院集团有限公司。

2.河北冶金融设集团勘察设计有限公司。

3.河北世元工程建设咨询有限公司。

（四）合同签订情况

2023年1月26日，唐山公交集团与中铁第四勘察设计院集团有限公司（联合体牵头方）、河北冶金融设集团勘察设计有限公司（联合体成员方）签订了《建设工程勘察设计合同》，工程名为唐山市绿色公交综合提升项目勘察设计。

2023年08月31日，唐山公交集团与河北世元工程建设咨询有限公司签订了《施工图设计文件审查委托协议》。

2023年12月11日龙达公司的投标文件经评标委员会评审确定中标。2023年12月19日，唐山公交集团与龙达公司签订了《建设工程施工合同》，将唐山市绿色公交综合提升项目供电工程发包给龙达公司，并签订了安全生产管理协议书。

2023年11月22日泛华公司的投标文件经评标委员会评审确定中标。2023年11月27日，唐山公交集团与泛华公司签订了《建设工程监理合同》。

2023年12月19日，龙达公司与龙凯公司签订了《建筑工程劳务分包合同》，将唐山市绿色公交综合提升项目供电工程采用劳务清包工方式分包给龙凯公司。

（五）事故发生单位安全管理情况

龙达公司共有员工30名，设有安全副总一名，专职安全员6名，项目负责人和安全员均已取得安全生产考核合格证书。建立健全了安全生产责任制、制定了安全生产规章制度和安全操作规程，制定了安全教育培训制度并建立教育培训档案，开展了“双控”工作，有排查整治记录。

（六）事故发生经过

2024年9月11日，龙凯公司作业人员在龙达公司现场技术安全负责人卢某指挥下，按照施工示意图，在新客运站原有挡土墙东侧开挖了一条长约100米、宽约0.5米的电缆沟槽。开挖的电缆沟槽，由新客运站东北侧转角井向南至新客运站东南侧的箱式变压器基础。9月16日，电缆沟槽施工完成。因中秋节及农村秋收，9月17日开始龙凯公司给全体工人放假。9月17日下午，卢某要求龙凯公司负责人张某安排施工人员于9月18日到场进行电缆管铺设作业，张某答复工人已经放假无法按时返回施工。卢某为确保施工进度，在分别向龙达公司总经理袁某和项目经理王某报备后，电话联系了临时务工人员谷某，让他帮忙雇用几名作业人员在9月18日到项目工地，进行MPP电缆管铺设和砌筑箱式变压器防水墙备料施工作业。谷某随后联系了王某、潘某、王某等7名务工人员于9月18日上午7时到达施工现场。上午潘某等作业人员先进行了MPP电缆管焊接作业，中午12时30分午饭休息过后，王某、潘某、王某进入事先挖好的电缆沟槽内，由北向南进行MPP电缆管铺设作业。下午16时左右，在铺设电缆沟槽南段部位时，三人发现在穿过一个自来水阀门井后，向南铺设时电缆沟槽底部坡度过高，电缆管无法顺利铺设。于是三人未经请示同意，便决定在电缆沟槽底部继续向下挖掘，以降低沟槽坡度便于电缆管铺设。此时王某在阀门井南侧附近，潘某、王某在王某的南侧3米远的位置，三人同时用铁锹进行挖掘作业。下午16时15分左右，三人挖掘作业时过于靠近电缆沟槽西侧挡土墙基础，致挡土墙基础结构性失稳，挡土墙突然向沟内倒塌，将正在作业的王某和潘某两人砸倒并挤在挡土墙和电缆沟东侧土坡之间，王某及时跑出。

（七）事故现场情况

唐山北站充电设施项目设计位置位于丰润区站西路西侧，站西路地势较高，与西侧下方丰润新客运站场地存在约0.7米的高差。充电设施施工项目在丰润新客运站东侧，主要由箱式变压器基础及电缆沟槽两部分组成，其中，箱式变压器基础位于新客运站东南角，由此向北100多米至新客运站东北方向转角井为电缆沟槽，电缆沟槽西侧为新客运站原有挡土墙。

经现场勘验，电缆沟槽长约100米、宽约0.5米、深约0.7米，挡土墙长约50米、高约1.3米。水阀门井南侧土墙中段倒塌部分墙体基础裸露，高于电缆沟槽底部。

（八）人员伤亡和直接经济损失

死者潘某，男，临时工人，身份证号：130221xxxxxxxxxxxx，户籍地：唐山市丰润区xx，直接经济损失88万元。

伤者王某，男，临时工人，身份证号：130221xxxxxxxxxxxx，户籍地：唐山市丰润区xx，直接经济损失6万元。

三、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及相应情况

2024年9月18日16时15分事故发生后，丰润汽车站工作人员赵某立即向交运集团安保处电话报告，交运集团安保处于16时38分向交发集团运输与安全管理部报告，唐山交发集团运输与安全管理部部长贺某于16时40分左右，电话通知唐山公交集团总经理助理燕某，并于17时前分别向市城管局、市国资委电话报告了事故情况，市国资委随后向唐山市应急管理局报告事故情况。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后现场人员谷某立即拨打了“119”和“120”，卢某组织其他现场人员对王某和潘某展开救援，但由于挡土墙太重并没有将二人救出。十分钟后消防队员和120医护人员先后到达现场进行救援，接到通知的唐山公交集团负责人郑某、龙达公司负责人袁某，也先后到达现场组织救援。消防队员采用专业的救援工具先后救出了潘某和王某，后由120医护人员将潘某送至丰润区中医医院，将王某送至丰润区人民医院进行抢救。当日17时左右区中医医院急救人员宣布潘某经抢救无效死亡，王某在人民医院继续治疗，现已出院。

（三）医疗救治和善后情况

潘某被急救车送往唐山市丰润区中医院抢救，经抢救无效，医务人员确认潘某死亡。王某被急救车送往唐山市丰润区人民医院抢救，现已出院在家休养。龙达公司积极做好家属安抚赔偿和社会稳定等工作，妥善处置善后，未造成其他影响社会稳定情况发生。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，龙达公司现场负责人卢某指挥现场人员第一时间拨打“119”、“120”进行报警求助。唐山公交集团负责人、龙达公司负责人在接到通知后立即赶到现场，并及时进行家属安抚等善后处置工作。“119”、“120”急救人员能够第一时间赶往现场，及时进行现场救护并及时将伤者送往医院急救，事故救援应对及时。市应急管理局接到事故报告后，立即启动应急预案，相关领导同志迅速赶赴现场进行调查核实，并逐级上报事故，较好的做到事故信息通报以及舆情管控工作，较好的履行了部门职责。

四、事故原因分析

（一）直接原因分析

事故的直接原因是：龙达公司临时雇佣人员潘某、王某等人，挖掘电缆沟槽时未与相邻的挡土墙保持安全距离，未做好安全防护措施，导致挡土墙倒塌，造成上述人员伤亡。

（二）其他可能因素排除

通过对事故现场勘查、询问和事故现场资料分析，排除人为故意破坏、突发灾害因素等影响。

（三）间接原因分析

1.龙达公司未按规定对临时雇佣的施工人员进行安全教育培训，未进行安全技术交底。

2.龙达公司安全管理不到位，未开展隐患排查，对现场作业缺乏安全检查，未及时排除事故隐患。

3.泛华公司对现场安全管理情况监理不到位，未及时发现并排除事故隐患。

五、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

1.唐山市龙达市政园林绿化工程有限公司

（1）未对从业人员进行安全教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款之规定。

（2）未对因建设工程施工可能造成损害的比邻构筑物等采取专项防护措施，违反了《建设工程安全生产管理条例》第三十条第一款之规定。

（3）龙达公司施工前未对有关安全施工的技术要求做出详细说明，违反了《建设工程安全生产管理条例》二十七条之规定。

（二）监理单位

2.大连泛华建设咨询管理有限公司

（1）未将安全生产管理的监理工作内容和措施纳入监理实施细则，违反了《建设工程监理规范》5.5.1之规定。

（2）现场监理工程师未将安全生产管理作为监理工作主要内容，未及时发现施工作业现场存在的事故隐患，违反了《建设工程监理规范》5.5.6之规定。

六、对有关责任人员和责任单位的处理建议

根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规，对事故有关责任人员和责任单位提出如下处理意见：

（一）建议给予行政处罚人员（5人）

（1）袁某，男，龙达公司负责人，负责该公司全面工作。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项之规定，未履行主要负责人安全生产工作职责。对此次事故的发生负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，建议由丰润区应急管理局给予其2023年年收入40%，即16600元整罚款的行政处罚。

（2）王某，女，龙达公司项目经理，负责项目整体工作。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款之规定，未履行专职安全生产管理人员工作职责。对此次事故的发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由丰润区住房和城乡建设局向上级行业主管部门申请暂停其与安全生产有关的资格3个月，并由丰润区应急管理局给予其2023年年收入30%，即10800元整罚款的行政处罚。

（3）卢某，男，龙达公司专职安全员，负责现场施工安全，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款之规定，未履行专职安全生产管理人员工作职责。对此次事故的发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由丰润区住房和城乡建设局向上级行业主管部门申请暂停其与安全生产有关的资格6个月，并由丰润区应急管理局给予其2023年年收入30%，即10800元整罚款的行政处罚。

（4）申某，男，泛华公司项目总监，违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款之规定未按照法律法规和工程建设强制性标准实施监理。对事故发生负有责任，依据《建设工程安全生产管理条例》第五十八条之规定，建议由丰润区住房和城乡建设局向上级行业主管部门申请责令其停止执业三个月。

（5）刘某，男，泛华公司监理工程师，违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款之规定未按照法律法规和工程建设强制性标准实施监理。对事故发生负有责任，依据《建设工程安全生产管理条例》第五十八条之规定，建议由丰润区住房和城乡建设局向上级行业主管部门申请责令其停止执业三个月。

（二）其他处理建议

唐山公交集团主体责任落实不到位，相关人员安全生产职责落实不到位，建议按照该集团安全生产事故对管理人员的责任追究制度落实责任追究。

1.唐山公交集团党委书记董事长减发绩效工资1000元。

2.唐山公交集团总经理助理减发绩效工资1000元。

3.唐山公交集团安全监察部长减发绩效工资500元。

4.唐山交发集团驻唐山公交集团的投资开发部副部长减发绩效工资500元。

（三）对事故责任单位的行政处罚

1.唐山市龙达市政园林绿化工程有限公司安全管理不到位，对事故发生负有直接责任。依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二项之规定，建议由丰润区应急管理局给予唐山市政园林绿化工程有限公司50万元整罚款的行政处罚。

2.大连泛华建设咨询管理有限公司监理不到位，对事故发生负有责任。依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二项之规定，建议由丰润区应急管理局给予大连泛华建设咨询管理有限公司50万元整罚款的行政处罚。

七、事故整改和防范措施

（一）吸取教训，严格落实企业主体责任

有关参建单位要深刻汲取事故教训，认真贯彻落实《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规规定。严格落实企业主体责任，切实强化建设工程的现场监督和安全巡视，严格落实安全生产风险管控和隐患排查治理双重预防机制，切实加强施工现场的隐患排查治理力度和施工人员资格审查，严格执行安全操作规程规定，及时消除生产安全事故隐患，确保安全管理人员到位、安全措施落实和施工安全。

（二）加强培训，提高从业人员安全意识

有关参建单位要全面开展安全教育培训和施工技术交底，保证从业人员具备必要的安全生产知识。将安全生产教育培训贯穿于生产施工的全过程，监督、教育从业人员严格执行制定的专项施工方案和安全技术措施，提高从业人员安全意识、风险辨识和防控能力。要强化事故警示教育，增强安全生产意识，采取多种形式，加强对有关安全生产法律、法规和安全生产知识的宣传，针对建筑施工领域事故案例组织开展专项警示教育，促使从业人员掌握安全及防护知识。

（三）落实职责，强化建设工程安全监理

监理单位要将安全生产管理作为监理工作的主要内容，纳入监理细则，进一步细化和完善监理工作制度和流程，明确各环节的工作标准和要求，确保监理工作的规范化和标准化。建立严格的施工方案审查制度，要求监理人员对施工方案的可行性、安全性、合理性进行全面、深入的审查，完善现场巡查制度，规定监理人员的巡查路线、巡查内容以及巡查时间间隔等，确保施工现场的各个角落和各个施工阶段都能得到有效的监督。以保证对企业的监理到位，避免此类事故再次发生。